做過失眠認知行為治療（CBT-I），睡眠還是沒改善，不代表治療一定失敗，也不能直接推論下一步就是 rTMS。回診時把接受過哪些內容、治療中哪些做得到或卡住，以及睡眠和白天的變化整理好，再和醫療人員討論是否要重新評估其他睡眠問題。[2] [3] [4]
先確認接受的是哪種 CBT-I
AASM 指引強烈建議以多成分 CBT-I 治療成人慢性失眠。治療會結合認知與行為策略，以及睡眠調節衛教；睡眠衛生可以是其中一部分，但 AASM 不建議只靠睡眠衛生單獨治療慢性失眠。[1]
回診前可以先想想：治療有沒有包含刺激控制、睡眠限制或認知策略？治療者怎麼安排、怎麼追蹤睡眠？有沒有用日誌，哪些作業最難做？只記得「有談過睡眠習慣」，還不足以判斷自己接受的是不是多成分 CBT-I。[1]
CBT-I 的提供方式可以不同。AASM 指引提到面對面、團體或網路方案等方式；ESRS 指引則提醒，數位治療平台應有科學證據支持，並以專業判斷選擇合適形式。若面對面治療不容易取得，可以把數位 CBT-I 列入回診討論。[1] [2]
回診前整理哪些資料
ESRS 指引建議失眠評估搭配睡眠日誌，記錄期為至少 7–14 天。日誌可記下睡眠時段、夜間醒來和白天受影響的地方，較容易呈現近期變化；這是為評估準備資料，不是自行判定治療失敗的門檻，也不必等滿兩週才能回診。[2]
| 整理項目 | 可帶去的資料 | 回診時能釐清什麼 | 資料本身不能證明什麼 |
|---|---|---|---|
| CBT-I 治療內容 | 治療方式、實際談過的內容、日誌或作業，以及哪些部分難以執行。 | 實際接受的是多成分 CBT-I，還是只有單一睡眠衛教；是否需要和治療者討論調整方式。 | 單看治療次數或一兩晚睡得不好，不能自行判定療程成敗。 |
| 睡眠與白天狀況 | 近期睡眠日誌、夜間醒來、起床時間、白天疲倦或注意力變化。 | 失眠型態與日間影響有沒有改變，下一步是否需要其他評估。 | 自填紀錄不是診斷，也不能單獨代表睡眠生理檢查結果。 |
| 其他病史與作息變化 | 近期身體或情緒狀況、目前用藥及變動、酒精或咖啡因、輪班、打鼾或呼吸停頓等線索。 | 是否有其他健康因素、睡眠障礙或作息問題值得一併評估。 | 有某個症狀不等於已確診特定疾病；也不代表需要自行停藥。 |
表格依據 AASM 對 CBT-I 組成的說明，以及 ESRS 對睡眠史與檢查選擇的評估內容整理。[1] [2]
如果手邊沒有日誌或完整療程紀錄，不用補造。照實說明目前記得的內容，再問是否需要開始記錄、填寫問卷，或請同住者一起描述睡眠情形。ESRS 指引列出的訪談線索也包括打鼾、呼吸停頓和睡中肢體動作。[2]
什麼時候要重新評估其他睡眠問題
治療後睡眠困擾還在時，醫療人員會一起看睡眠史、白天功能、身體與神經病史、用藥和工作時段，判斷要不要再評估。若同住者提過你大聲打鼾、睡眠中呼吸停頓，或有反覆肢體動作，也把這些情形說清楚；它們是線索，不是診斷。[2]
多導睡眠檢查（PSG）不是每個睡不好的人都得做。ESRS 指引列出的情況包括懷疑有其他睡眠障礙，以及治療抵抗型失眠；要不要檢查，仍由醫療人員按症狀和病史評估。[2]
若失眠也伴隨其他身體或情緒狀況，回診時把各自的症狀和治療分開說明。兩種狀況一起出現，不代表它們是同一個診斷；單一睡眠分數也不能決定下一步。[2]
rTMS 會自動成為 CBT-I 後的下一步嗎？
rTMS 不會因為 CBT-I 效果不理想就自動排上。ESRS 2023 說明，失眠腦刺激研究仍受盲法及假刺激設計限制，當時未能建議把腦刺激列為失眠治療策略。至於個人接下來是否補足或調整 CBT-I、重新評估其他睡眠問題，或討論其他治療，需要回到實際治療內容與病史一起判斷。較新的 rTMS 研究和限制，可看本站的失眠 rTMS 研究品質專題。[2]
研究裡曾把 rTMS、藥物和心理治療分組比較；後續系統性回顧將心理治療組描述為 CBT-I。這回答的是不同組別各自接受某種治療的結果，不是「先做完 CBT-I、效果不足後再接 rTMS」的治療順序試驗。不能單靠這類比較推定 rTMS 應該排在下一步。[3] [4]
若討論 rTMS，可以先問清楚提議處理的是失眠本身，還是其他診斷；引用的研究對象與要處理的問題是否相同。研究和安全資訊可延伸閱讀本站的rTMS 與失眠指南、rTMS 研究品質專題，以及rTMS 安全評估清單。
吳健豪醫師核定的 rTMS 睡眠研究與個人安全觀點如下：
閱讀 rTMS 的睡眠研究，應先確認受試者是失眠患者，還是憂鬱症伴隨睡眠困擾；也要分清楚問卷感受、客觀睡眠檢查與追蹤時間。研究的正向結果不能代替個人的診斷與安全評估，病史、用藥及植入物資訊仍應完整告知醫療人員。
這是吳醫師核定的 rTMS 睡眠研究與個人安全觀點，不是 CBT-I 治療後續的排序建議，也不代表全文醫療審閱。
回診時可以怎麼問
回診時可以把問題放在實際治療內容和現在最困擾的地方：
- 我之前接受的治療包含哪些 CBT-I 成分？目前還缺哪些評估資料？
- 我整理的睡眠日誌、白天影響和用藥變化，會不會改變對失眠或其他睡眠問題的評估？
- 目前最需要處理的是失眠本身、另一種睡眠障礙，還是同時存在的其他健康問題？
- 如果提議 rTMS，這項治療想處理哪個診斷？直接支持該用途的研究是哪一類？
帶資料是為了讓醫療人員了解變化，不是要你自己下診斷；若用藥或 CBT-I 作業有調整疑問，把問題帶回診和原治療團隊討論。
常見問題
1. CBT-I 做過仍失眠，下一步一定是 rTMS 嗎？
不會自動接上 rTMS。指引沒有把它列為 CBT-I 效果不足後的固定下一步；可以先回看治療內容與睡眠資料，再和醫療人員討論是否需要其他評估或處理。[2]
2. 只收到睡眠衛生建議，算接受過多成分 CBT-I 嗎？
不算。AASM 指引不建議只用睡眠衛生治療成人慢性失眠；回診時可以確認治療是否還包含認知與行為策略。[1]
3. 沒有 CBT-I 療程紀錄，也能回診討論嗎？
可以。照實說明目前記得的治療內容和睡眠變化，不需要補造資料；也可以請治療者一起確認當時採用哪些方法。若手邊有睡眠日誌或治療作業，帶去會更容易逐項回顧。[2]
4. CBT-I 要做幾次，才可以說效果不夠？
AASM 指引提到 CBT-I 通常包含 4–8 次治療，但沒有把某個次數訂成所有人通用的成敗門檻。回診時要一併談治療內容、實際執行和症狀變化。[1]
5. 如果有些 CBT-I 作業做不到，回診時要先補完嗎？
把做不到的部分和原因直接告訴治療者，不必為了回診自行加做。治療者可依你實際接受的內容與執行困難一起討論後續安排；不要把困難當成需要隱瞞的事。[1]
6. 面對面 CBT-I 不容易取得，可以考慮數位治療嗎？
可以把數位 CBT-I 列入回診討論。AASM 指引提到面對面、團體或網路方案等提供方式；ESRS 也提醒，數位治療平台應有科學證據支持，並由專業人員判斷是否適合。[1] [2]
7. 回診前的睡眠日誌要記多久？
ESRS 建議失眠評估使用睡眠日誌，記錄期至少 7–14 天，內容可包括睡眠與清醒時間、夜間狀況和白天功能。這是協助評估的資料，不是回診前的等待期；手邊還沒有日誌，也可以先說明目前記得的變化，再問需不需要開始記錄。[2]
8. 大聲打鼾或睡眠中呼吸停頓，需要一起告訴醫師嗎？
要。ESRS 指引把打鼾、呼吸停頓和睡中肢體動作列為睡眠史可以了解的線索；這些現象不是診斷，醫療人員會依整體情況判斷是否要評估其他睡眠障礙。[2]
9. CBT-I 後仍睡不好，就一定要做多導睡眠檢查嗎？
不一定。ESRS 指引列出懷疑其他睡眠障礙或治療抵抗型失眠時，可使用多導睡眠檢查；要不要做，仍由醫療人員依個人狀況判斷。[2]
10. 曾有 rTMS 和 CBT-I 的比較研究，代表 CBT-I 無效後就該改做 rTMS 嗎？
不代表。已有比較研究把不同治療分到不同組別，並沒有測試「CBT-I 效果不足後再接 rTMS」這個順序；比較兩種治療，不能直接排出先後。[3] [4]
醫學參考資料
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255–262. 全文。使用：多成分 CBT-I、睡眠衛生單獨治療、治療內容與典型次數。
- Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035. 全文。使用：診斷訪談、日誌、數位與面對面 CBT-I、PSG 評估情境、治療後選項與腦刺激建議。
- Jiang CG, Zhang T, Yue FG, Yi ML, Gao D. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients with chronic primary insomnia. Cell Biochemistry and Biophysics. 2013;67(1):169–173. doi:10.1007/s12013-013-9529-4. PubMed 摘要。使用：研究分組和治療期間；僅讀摘要。
- Krone L, et al. Brain stimulation techniques as novel treatment options for insomnia: a systematic review. Journal of Sleep Research. 2023;32:e13927. doi:10.1111/jsr.13927. 全文。使用：將 Jiang 等人的心理治療比較組描述為 CBT-I，以及該比較的設計背景；全文已讀。
